
We are searching data for your request:
Upon completion, a link will appear to access the found materials.
Siden C.VIII
Ago C.VIII var en modificeret version af den mislykkede Ago C.IV, men med en modificeret hale og en mere kraftfuld 260 hk Mercedes D.IVa -motor.
Ligesom Ago C.VII havde C.VIII nye lige akkordvinger, der erstattede de koniske vinger af C.IV. Det var en to -bay biplan, med to sæt to struts for hver fløj (C.IV havde kun en strut i den indre position). Stiverne blev forbundet med stålstrimler i stedet for afstivningstråde. Haleoverfladerne blev lidt modificeret i forhold til C.VII.
Det er sandsynligt, at der kun blev produceret en prototype (muligvis ved at ændre C.VII). Ingen præstationstal har overlevet.
Motor: Mercedes D.IVa
Motorydelse: 260 hk
Besætning: 2
Bøger om første verdenskrig | Emneindeks: Første verdenskrig
SIDEN Flugzeugwerke
EN SIDEN Flugzeugwerke foi uma empresa alemã pioneira na fabricação de aviões entre 1911 e 1945. A sigla SIDEN, vi vil spille en betydelig betydning for et selskab, der endeligt kan betyde følgende: ENpparatebau GmbH Oschersleben. Ingen seu auge, en companhia chegou og empregar cerca de 4.500 pessoas.
Historie
Historien om Hever Castle strækker sig over mere end 700 år og er rig og varieret. Det originale middelalderlige forsvarsslot med dets porthus og murede bailey blev bygget i 1270. I det 15. og 16. århundrede var det hjemsted for en af de mest magtfulde familier i landet, Boleyns, der tilføjede Tudor -boligen inden for væggene.
Slottet skulle blive barndomshjem for Anne Boleyn, kong Henry VIIIs anden kone, der blev dronning af England i kun 1.000 dage. Det var Henrys kærlighed til Anne og hendes insisteren på, at hun blev hans kone frem for hans elskerinde, der førte til, at kongen gav afkald på katolicismen og oprettede Church of England.
Hever overgik senere til en anden af Henry VIIIs koner, Anne af Cleves, og fra 1557 og fremefter var den ejet af en række familier, herunder Waldegraves, Humphreys og Meade Waldos.
Efterhånden faldt det i tilbagegang, før William Waldorf Astor investerede tid, penge og fantasi i at restaurere slottet. Han bestilte 'Tudor Village', nu kaldet 'Astor Wing' og opførelsen af de storslåede haver og søer. Hos Hever gjorde hans rigdom og vision det muligt for ham at oprette et overdådigt familiehjem, der også forkælede hans passion for historie.
Engelsk reformation
Fra 1514 til 1529 havde Henry VIII påberåbt sig Thomas Wolsey, en katolsk kardinal, for at guide sin indenrigs- og udenrigspolitik. Wolsey nød en overdådig eksistens under Henry, men da Wolsey ikke kunne levere Henry & aposs hurtig annullering fra Catherine, faldt kardinalen hurtigt i unåde.
Efter 16 års magt blev Wolsey anholdt og falsk anklaget for forræderi. Han døde efterfølgende i forvaring. Henry & aposs handlinger på Wolsey gav et stærkt signal til paven om, at han ikke ville respektere ønsker fra selv det højeste gejstlige og i stedet ville udøve fuld magt i alle områder af hans domstol.
I 1534 erklærede Henry VIII sig selv som øverste chef for Church of England. Efter at Henry erklærede sin overherredømme, adskilte den kristne kirke sig og dannede Englands Kirke. Henry indførte flere vedtægter, der skitserede forholdet mellem kongen og paven og strukturen i Englands Kirke: lov om appeller, arvereglerne og den første overherredømme, der erklærede, at kongen var & quot det eneste øverste overhoved på jorden af Church of England. & quot
Disse makroreformer sildrede ned til små detaljer om tilbedelse. Henry beordrede præsterne til at prædike mod overtroiske billeder, levn, mirakler og pilgrimsfærder og fjerne næsten alle lys fra religiøse omgivelser. Hans katekisme fra 1545, kaldet King & aposs Primer, udeladt de hellige.
Fuldstændig adskilt nu fra paven, Den engelske kirke var under England & aposs -styre, ikke Rom & aposs. Fra 1536 til 1537 tog et stort nordligt oprør kendt som Pilgrimage of Grace fat, hvor 30.000 mennesker gjorde oprør mod kongen og aposs ændrer sig. Det var den eneste store trussel mod Henry & aposs autoritet som monark. Oprør- og aposs -lederen, Robert Aske og 200 andre blev henrettet. Da John Fisher, biskop af Rochester og Sir Thomas More, Henry & aposs tidligere Lord Chancellor, nægtede at aflægge ed til kongen, blev de halshugget på Tower Hill.
Pangea
Vores redaktører vil gennemgå, hvad du har indsendt, og afgøre, om artiklen skal revideres.
Pangea, også stavet Pangea, i den tidlige geologiske tid, et superkontinent, der inkorporerede næsten alle landmasser på jorden.
Hvor længe siden eksisterede Pangea?
Pangea eksisterede for omkring 299 millioner år siden (i begyndelsen af den geologiske tids permperiode) til omkring 180 millioner år siden (i juraperioden). Det forblev i sin fuldstændigt samlede tilstand i omkring 100 millioner år, før det begyndte at bryde op. Begrebet Pangea blev først udviklet af den tyske meteorolog og geofysiker Alfred Wegener i 1915.
Hvad er et superkontinent?
Et superkontinent er en landmasse, der består af det meste eller hele jordens jord. Ved denne definition kunne landmassen dannet af nutidens Afrika og Eurasien betragtes som et superkontinent. Det seneste superkontinent til at inkorporere alle Jordens største-og måske bedst kendte-landmasser var Pangea. Superkontinenter har sammenfaldet og brudt episodisk i løbet af Jordens geologiske historie. Forskere antyder, at det næste superkontinent, der kan konkurrere med Pangea i størrelse, vil danne omkring 250 millioner år fra nu, når Afrika, Amerika og Eurasien støder sammen.
Hvordan dannede Pangea sig?
Det er nu bredt accepteret, at dannelsen af superkontinenter som Pangea kan forklares ved pladetektonik - den videnskabelige teori, der siger, at Jordens overflade består af et system af plader, der flyder oven på et dybere plastlag. Jordens tektoniske plader kolliderer med og dykker under hinanden ved konvergerende grænser, trækker sig væk fra hinanden ved divergerende grænser og skifter sidelæns forbi hinanden ved transformationsgrænser. Kontinenter kombineres til at danne superkontinenter som Pangea hvert 300 til 500 millioner år, før de deler sig igen. Mange geologer hævder, at kontinenter smelter sammen, efterhånden som et hav (såsom Atlanterhavet) udvider sig og spreder sig ved forskellige grænser. Efterhånden som landmasserne støder sammen i den begrænsede plads, dannes der et superkontinent i størrelse i Pangea.
Hvordan påvirkede Pangeas dannelse livet på Jorden?
Geologer hævder, at Pangeas dannelse tilsyneladende har været delvist ansvarlig for masseudryddelsen i slutningen af den permiske periode, især i det marine område. Da Pangea dannede sig, faldt omfanget af levesteder for lavt vand, og landbarrierer forhindrede kolde polære farvande i at cirkulere til troperne. Dette menes at have reduceret opløste iltniveauer i de varme levesteder, der blev tilbage, og bidrog til 95 procent reduktion af mangfoldigheden i marine arter. Pangeas opbrud havde den modsatte virkning: mere lavt vandsmiljø opstod, da den samlede kystlinjelængde steg, og nye levesteder blev oprettet, da kanaler mellem de mindre landmasser åbnede og tillod varmt og koldt havvand at blande sig. På land adskilte bruddet plante- og dyrepopulationer, men livsformer på de nyisolerede kontinenter udviklede unikke tilpasninger til deres nye miljøer over tid, og biodiversiteten steg.
Hvordan påvirkede Pangea Jordens klima?
Pangea var enorm og besad en stor grad af klimatiske variationer, hvor dens indre udviste køligere og mere tørre forhold end kanten. Nogle paleoklimatologer rapporterer tegn på korte regntider i Pangeas tørre indre. Klimamønstre på hele kloden blev også påvirket af tilstedeværelsen af Pangea, da den strakte sig fra langt nordlige breddegrader til langt sydlige breddegrader. Panthalassas ækvatoriale farvande - superoceanet, der omgav Pangea - blev stort set isoleret fra kolde havstrømme, fordi Paleo Tethys og Tethys hav, der tilsammen dannede et enormt varmt vandhav omgivet af forskellige dele af Pangea, også påvirkede superkontinentets klima og bragte fugt tropisk luft og regn i vinden. Pangeas opbrud kan også have bidraget til en stigning i temperaturerne ved polerne, da koldere farvande blandet med varmere farvande.
Pangea var omgivet af et globalt hav kaldet Panthalassa, og det blev fuldstændigt samlet af den tidlige tidsperiode (for cirka 299 millioner til 273 millioner år siden). Superkontinentet begyndte at gå i stykker for omkring 200 millioner år siden, under den tidlige juraperiode (201 millioner til 174 millioner år siden), og til sidst dannede de moderne kontinenter og Atlanterhavet og de indiske oceaner. Pangeas eksistens blev først foreslået i 1912 af den tyske meteorolog Alfred Wegener som en del af hans teori om kontinentaldrift. Navnet stammer fra græsk pangaia, der betyder "hele Jorden".
Under den tidlige perm, den nordvestlige kystlinje på det gamle kontinent Gondwana (et paleokontinent, der til sidst ville fragmentere til at blive Sydamerika, Indien, Afrika, Australien og Antarktis) kolliderede med og sluttede sig til den sydlige del af Euramerica (et paleokontinent, der består af Nord Amerika og Sydeuropa). Med sammensmeltningen af den angaranske kraton (den stabile indre del af et kontinent) i Sibirien til den kombinerede landmasse i midten af den tidlige perm, var samlingen af Pangea færdig. Cathaysia, en landmasse omfattende de tidligere tektoniske plader i Nord- og Sydkina, blev ikke inkorporeret i Pangea. Den dannede snarere et separat, meget mindre kontinent inden for det globale hav Panthalassa.
Mekanismen for opbrud af Pangea forklares nu i form af pladetektonik frem for Wegeners forældede koncept for kontinentaldrift, der ganske enkelt udtalte, at Jordens kontinenter engang var forbundet til superkontinentet Pangea, der varede det meste af geologisk tid. Pladetektonik siger, at Jordens ydre skal eller litosfære består af store stive plader, der bevæger sig fra hinanden ved oceaniske kamme, samles ved subduktionszoner eller glider forbi hinanden langs fejllinjer. Mønsteret for havbundens spredning indikerer, at Pangea ikke brød fra hinanden på én gang, men snarere fragmenteret i forskellige stadier. Pladetektonik postulerer også, at kontinenterne sluttede sig til hinanden og brød adskillige gange i Jordens geologiske historie.
De første oceaner, der blev dannet ved opbruddet, for omkring 180 millioner år siden, var det centrale Atlanterhav mellem nordvestlige Afrika og Nordamerika og det sydvestlige Indiske Ocean mellem Afrika og Antarktis. Det sydlige Atlanterhav åbnede for omkring 140 millioner år siden, da Afrika adskilte sig fra Sydamerika. Omtrent samtidig skiltes Indien fra Antarktis og Australien og dannede det centrale Indiske Ocean. Endelig for omkring 80 millioner år siden adskilte Nordamerika sig fra Europa, Australien begyndte at rive sig væk fra Antarktis, og Indien brød fra Madagaskar. Indien kolliderede til sidst med Eurasien for cirka 50 millioner år siden og dannede Himalaya.
Under Jordens lange historie har der sandsynligvis været flere Pangea-lignende superkontinenter. Den ældste af disse superkontinenter hedder Rodinia og blev dannet i prækambrium -tiden for omkring en milliard år siden. Et andet Pangea-lignende superkontinent, Pannotia, blev samlet for 600 millioner år siden i slutningen af prækambrium. Nutidens pladebevægelser bringer kontinenterne sammen igen. Afrika er begyndt at kollidere med Sydeuropa, og den australske plade kolliderer nu med Sydøstasien. Inden for de næste 250 millioner år vil Afrika og Amerika smelte sammen med Eurasien for at danne et superkontinent, der nærmer sig pangeanske proportioner. Den episodiske samling af verdens landmasser er blevet kaldt superkontinentcyklussen eller, til ære for Wegener, den wegeneriske cyklus (se pladetektonik: Superkontinentcyklus).
Perioperativ anæstesiologisk behandling af patienter med pulmonal hypertension
Pulmonal hypertension er en væsentlig årsag til forhøjet perioperativ morbiditet og dødelighed, selv ved ikke -kardiale kirurgiske procedurer. Patienterne bør være grundigt forberedt på interventionen og have god tid til overvejelse. Alle specialenheder, der er involveret i behandlingen, bør spille en rolle i disse præparater. Efter at have valgt hver af de egnede individuelle bedøvelses- og kirurgiske procedurer, bør intraoperativ behandling fokusere på at undgå alle omstændigheder, der kan bidrage til at forværre pulmonal hypertension (hypoxæmi, hyperkapni, acidose, hypotermi, hypervolæmi og utilstrækkelig anæstesi og analgesi). På grund af mulig induktion af hypotonisk blodcirkulation bør intravenøse vasodilatatorer (milrinon, dobutamin, prostacyclin, Na-nitroprussid og nitroglycerin) administreres med største omhu. En metode til behandling af forhøjelser i lungetryk med selektiv pulmonær vasodilatation ved inhalation bør være tilgængelig intraoperativt (iloprost, nitrogenmonoxid, prostacyclin og milrinon) ud over invasiv hæmodynamisk overvågning. I den postoperative fase skal patienter overvåges kontinuerligt og modtage tilstrækkelig smertestillende behandling over en tilstrækkelig periode. Alt i alt udgør perioperativ behandling af patienter med pulmonal hypertension en tværfaglig udfordring, der kræver tilstrækkelig involvering af anæstesilæger, kirurger, lungelæger og kardiologer.
1. Baggrund
Pulmonal hypertension repræsenterer en vigtig risikofaktor for øget perioperativ morbiditet og dødelighed. Stress, smerte, ventilation og kirurgi-relateret betændelse kan yderligere øge trykket og modstanden i lungearterierne og forårsage højresidet hjertesvigt. Ramakrishna et al. har beskrevet en række uafhængige faktorer, der fører til en øget perioperativ risiko for patienter med pulmonal hypertension. Tilstande, der forårsagede en eller flere perioperative komplikationer hos 42% af alle patienter, var hjertesvigt i NYHA klasse II eller højere, en historie med lungeemboli, højrisikokirurgi (f.eks. Thorax- eller større abdominal kirurgi) og en anæstesivarighed på mere end 3 timer [1]. Litteraturen rapporterer en perioperativ dødelighed på 7–24% - afhængig af den primære sygdom og typen af kirurgisk indgreb - med den højeste risiko for gravide og patienter, der gennemgår akutte indgreb [1-5].
I en nyligt offentliggjort undersøgelse har Kaw et al. undersøgte den kliniske progression af 96 patienter med pulmonal hypertension, der gennemgik en ikke -kardial kirurgisk procedure. PH -patienterne havde en signifikant øget risiko for hæmodynamisk ustabilitet, hjertesvigt, postoperativ sepsis og respirationssvigt. Derudover krævede de signifikant forlænget postoperativ ventilation og et længere intensivophold og måtte genindlægges til indlagt behandling meget oftere inden for de første 30 dage efter operationen [6].
Perioperativ behandling af patienter med større pulmonal hypertension udgør også en stor udfordring for læger. Efter forfatternes opfattelse er det afgørende at forstå de patofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for denne sygdom, ikke kun for den langsigtede behandling af patienter med pulmonal hypertension, men også for udviklingen af behandlingskoncepter i det perioperative miljø. Anæstesilægen vil have en central rolle at spille for at nå dette mål. Derfor vil dette papir begynde med det, der i øjeblikket er kendt om patofysiologien for pulmonal hypertension og højresidet hjertesvigt, før der skitseres begreber for perioperativ anæstesiologisk ledelse med fokus på ikke -hjertekirurgi.
2. Definition og patofysiologi af pulmonal hypertension
Pulmonal hypertension omfatter en række sygdomme, som alle har det fælles symptom på øget tryk i lungearterierne. Disse sygdomme er kendetegnet ved et progressivt forløb og en dårlig prognose for patienten (Dana Point Classification se tabel 1) [7]. For at diagnosticere pulmonal hypertension (PH) er det nødvendigt at måle det gennemsnitlige lungearteretryk (PAPm) under kateterisering af højre hjerte. PH er defineret som PAPm & gt 24 mmHg i hvile. Værdier på 20 ≤ PAPm ≤ 24 mmHg benævnes borderline PH [8, 9]. Gennemsnitligt pulmonal arteriel tryk hos raske personer er 14 ± 3 mmHg [10].
Der er flere årsager til forhøjet tryk i lungekredsløbet. Der skelnes grundlæggende mellem præ -kapillær og postkapillær PH. Postkapillær PH er forårsaget af venstre-hjertesygdom, hvorimod de forskellige former for prækapillær pulmonal hypertension differentieres på grundlag af deres oprindelse (tabel 1 og 2).
I mange tilfælde er forhøjelsen af lungetrykket et resultat af venstre-hjertesygdom (→ gruppe 2, tabel 1 og 2), som udløser "modtryk" -effekter i venerne og følgelig en stigning i lungearteriets tryk. Dette forårsager reaktive ændringer af det vaskulære leje, der forsyner lungen, ledsaget af vasokonstriktion, ombygning af lungekarrene [11] og følgelig en stigning i den transpulmonale trykgradient (TCG = PAPm-PCWP). Ved kroniske lungesygdomme (→ gruppe 3, tabel 1 og 2) kan et stort antal patomekanismer dog øge trykket i lungekarrene, enten individuelt eller i kombination. De vigtigste inducere er hypoksisk vasokonstriktion og en uligevægt mellem vasodilaterende (NO, prostaglandiner) og vasokonstriktionsmæglere (thromboxan, endothelin). I tilfælde af lungefibrose og emfysem er der et yderligere tab af kapillærlejet. Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH → gruppe 4, tabel 1 og 2) kan også udvikle sig og føre til delvis eller fuldstændig okklusion af lungearterierne ved dannelse af tromboer i væg. Det er interessant at bemærke, at i tilfælde af CTEPH forekommer de tidligere beskrevne ombygningsprocesser også i fartøjsområder, der ikke er påvirket af tromber.Derudover forekommer øget lungetryk også i mange andre sygdomme (→ gruppe 5, tabel 1 og 2), der er forårsaget af mekanismer [som endnu ikke er specificeret og/eller multifaktorielle [8].]
Pulmonal arteriel hypertension (PAH → gruppe 1, tabel 1 og 2) er en primær sygdom i de små lungearterier og arterioler, som med hensyn til vaskulær ombygning omfatter alle lag af de berørte kar, både funktionelt og strukturelt [11]. Årsagerne til denne sygdom er multifaktorielle og omfatter genetiske, endotel-, inflammatoriske, immunologiske og koagulatoriske faktorer [8]. Ved idiopatisk pulmonal arteriel hypertension (IPAH) forekommer modifikationerne af de tidligere beskrevne lungearterier selv i fravær af de sædvanlige triggermekanismer.
Det øgede lungetryk og modstanden i kombination med den kronisk forhøjede efterbelastning resulterer i hypertrofi og udvidelse af højre ventrikel. En fase med stabil fysiologisk tilpasning (ombygning af højre ventrikel) efterfølges af maladaptiv hypertrofi og progressiv højresidig hjertesvigt med nedsat hjerteudgang, selv i hvile, og de typiske kliniske symptomer (figur 1, tabel 3). I dette tilfælde er graden af højre-ventrikulær dysfunktion afgørende for at bestemme sygdomens prognose.
3. Udbredelse af pulmonal hypertension
Der er ingen pålidelige data om forekomsten af patienter med PH, for eksempel i en gennemsnitlig anæstesiologisk patientpopulation. Et indtryk kan opnås ved at overveje forekomsten af individuelle enheder af PH. I en større undersøgelse i Frankrig er en prævalens på 15/1 million indbyggere (5–25/1 million inklusive regionale variationer) blevet observeret for pulmonal arteriel hypertension (PAH → gruppe 1, tabel 1 og 2), hvorimod tallet for idiopatisk pulmonal arteriel hypertension (IPAH) er omkring 5/1 million indbyggere [12]. Pengo et al. give en forekomst på 1-4% for udvikling af pulmonal hypertension hos patienter, der er overlevende af lungeemboli (CTEPH → gruppe 4, tabel 1 og 2) [13].
Forekomsten af PH i restriktive og obstruktive lungesygdomme varierer afhængigt af sværhedsgraden af disse sygdomme. I et kollektiv på 215 patienter med alvorlig kronisk obstruktiv lungesygdom eller lungeemfysem, der gennemgik kateterisering af højre hjerte før en planlagt lungetransplantation eller nedsat lungemængde, 50,2% af patienterne
havde en PAPm & gt 25 mmHg, men kun 3,7% havde en PAPm & gt 45 mmHg [14]. En klyngeanalyse af disse patienter viste, at en lille subpopulation havde et utilstrækkeligt højt PAPm (38,8 mmHg), selvom deres lungefunktion kun var moderat begrænset (FEV1: 48,5%). Under visse betingelser (PAPm & gt 35 PAPm & gt 25 og hjerteindeks & lt 2,0 1/min/m² lungevaskulær resistens & gt480 dyn*s*cm −5, mindst 2 ud af 3 kriterier) må det antages, at IPAH også eksisterer uafhængigt af PH i disse tilfælde [15].
Dette understreger at forekomsten af en IPAH, der påvirker hæmodynamik stærkt, er sjælden og i de fleste tilfælde allerede er blevet påvist. På den anden side konfronteres vores hospitaler meget oftere med sygdomsmønsteret for alle former for PH på daglig basis.
4. Behandling af pulmonal hypertension
Den terapeutiske tilgang styres af diagnosen af PH -typen. I de senere år er forskellige nye lungevasodilatatorer successivt blevet testet for deres virkninger i kliniske forsøg og lanceret på markedet. Disse lægemidler er imidlertid kun godkendt til behandling af PAH (→ gruppe 1, tabel 1 og 2). De udøver deres virkninger ved hjælp af forskellige signalveje, det vil sige endothelin-signalvej (endotelinreceptorantagonister: bosenthan, ambrisentan), prostacyclin-signalvejen (prostacyclinanaloger: iloprost, epoprostenol og treprostinil) og NO-signalvej (phosphodiesterase-5-hæmmere: sildenafil, tadalafil). Tabel 4 giver en oversigt over alle godkendte stoffer [8].
Den mest potente vasokonstriktor i den menneskelige organisme er endothelin-1 [16]. Det påvirker lungearterierne ved hjælp af to receptorer-endothelin-A-receptoren og endothelin-B-receptoren. Der er en lokal forskel i fordelingen af de to receptorer, som modificeres under påvirkning af pulmonal hypertension. Den dobbelte endotelinreceptorantagonist bosentan er godkendt til behandling af PAH -patienter i WHO's funktionelle klasse II og III. Dets effektivitet blev bekræftet for patienter med idiopatisk eller familiær PAH og for PAH forbundet med bindevævssygdom eller medfødte hjertefejl. I undersøgelsen, der førte til stoffets godkendelse, blev kapacitet af patienterne (
, bosentan på enten 125 mg eller 250 mg/d
placebo) forbedret efter 16 ugers behandling, målt ved en gennemsnitlig forbedring på 36 m i seks minutters gåafstand (6MWD) [17]. En stigning i transaminaser blev observeret hos 7-8% af patienterne behandlet med bosentan, hvilket til sidst førte til en behandlingsafbrydelse hos ca. Tre procent af alle patienter. Af denne grund er det vigtigt at overvåge transaminaser under behandlingen (hver 4. uge) [18].
Lignende regler gælder for godkendelse af ambrisentan, en selektiv endothelin-A-receptorantagonist. En undersøgelse af ambrisentan administreret i en dosis på 5 eller 10 mg sammenlignet med placebo hos patienter med idiopatisk PAH eller PAH med systemisk sklerose observerede en forbedring på 31 m (5 mg) eller 51 m (10 mg) i 6 MWD [19 ]. Selvom dette lægemiddel ikke er forbundet med hepatotoksicitet, observeres ofte dannelsen af perifert ødem under behandling med ambrisentan.
To phosphodiesterase-5-hæmmere, sildenafil og tadalafil, er tilgængelige til behandling af pulmonal arteriel hypertension. De forhøjer cGMP ved at blokere dets nedbrydning og hæmmer derved calciumindtrængning og muliggør følgelig pulmonær vasodilatation. Formuleringen af dens indikation ligner den for endothelinantagonisterne. I mellemtiden er data nu tilgængelige om monoterapi med sildenafil over 3 år. En overlevelsesrate på 79% blev observeret blandt patienter i denne undersøgelse
. Efter 3 års behandling viste 60% af patienterne de samme eller bedre resultater i forhold til gåafstand i seks minutters gåtest og deres WHO-funktionsklasse [20]. Det er bemærkelsesværdigt, at størstedelen af patienterne fik en dosis (3 × 80 mg) over den godkendte dosis (3 × 20 mg). I en dobbeltblind placebokontrolleret prospektiv undersøgelse med den godkendte dosis (1 × 40 mg) over 16 uger førte tadalafil til en forbedring på 33 m i 6MWD. Denne dosis havde også en signifikant positiv indflydelse på andre endepunkter, for eksempel på tiden indtil klinisk forværring [21]. Nye lægemidler, der øger cGMP -niveauet gennem stimulering af guanylylcyclase, er i øjeblikket under klinisk undersøgelse, og de første resultater ser lovende ud.
I modsætning hertil reducerer prostanoiderne calciumindtrængning i glatte muskelceller ved at hæve cAMP -niveauet. De har også indflydelse på endotelceller, trombocytter, leukocytter og fibroblaster. To lægemidler fra denne gruppe er godkendt i Tyskland, det vil sige inhalativ iloprost og langsigtet subkutan treprostinil. Deres indikation er begrænset til idiopatisk pulmonal arteriel hypertension for patienter i WHO funktionel klasse III. Det har længe været kendt, at inhalerede prostanoider når det berørte organ direkte (selektiv pulmonær vasodilatation), hvilket minimerer systemiske bivirkninger. I 2002 undersøgte Olschewski og kolleger daglig inhalation af iloprost i et stort randomiseret placebokontrolleret multicenterstudie og viste en signifikant stigning i afstanden på seks minutter, en signifikant forbedring af hæmodynamiske værdier, en forbedring i NYHA-klassen, dyspnø, og livskvalitet [22]. Inhalativ anvendelse giver også mulighed for behandling af ventilerede patienter ved hjælp af et dedikeret forstøvningssystem.
Langsigtet subkutan administration af treprostinil realiseres ved hjælp af et subkutant kateter med en forsyningsledning og en pumpe. Tre fjerdedele af patienterne oplever imidlertid smerter på injektionsstedet, når de modtager denne behandling. Det eneste lægemiddel, der for nylig blev godkendt til behandling af IPAH i Tyskland, er epoprostenol. På trods af vanskelighederne forårsaget af dets indgivelsesmåde og den korte halveringstid for epoprostenol er det stadig den hyppigst anvendte prostanoid i verden til intravenøs anvendelse. En større undersøgelse af 162 IPAH-patienter, der blev behandlet med epoprostenol, viste 1-, 2- og 3-års overlevelse på 88%, 77%og 63%[23].
Ingen lægemidler til lungevasodilation er blevet godkendt til behandling af andre former for PH uden for gruppe 1 (tabel 1 og 2). For især tromboembolisk pulmonal hypertension er operativ tromboendarterektomi den foretrukne behandling og bør altid overvejes. Potentielle randomiserede undersøgelser for denne indikation har ikke været i stand til at vise nogen klar fordel ved en specifik lungevasodilatatorbehandling [24]. Ikke desto mindre er der tegn på, at nogle af disse patienter kan have gavn af lægemidler, der oprindeligt var godkendt til PAH [25].
Grundlæggende terapeutiske foranstaltninger til PH, især i tilfælde af stress eller delvis respirationsinsufficiens, er ilttilskud og, hvis der opdages tegn på højresidet hjertesvigt, vanddrivende behandling. Det tilrådes også at administrere antikoagulantia til patienter med idiopatisk, familiær eller tromboembolisk pulmonal hypertension [8].
5. Preoperativ forberedelse og diagnostik: En tværfaglig opgave
I betragtning af at pulmonal hypertension påvirker flere organsystemer samtidigt (lunge, hjerte og vaskulært system), bør præparater til den kirurgiske procedure betragtes som en fælles opgave med anæstesi, kirurgi, pulmonologi og kardiologi [1, 26]. Formålet med disse præparater bør på den ene side være at evaluere hjerte- og lungeorganers funktionelle tilstand så godt som muligt, så sandsynligheden for komplikationer, herunder højresidet hjertesvigt, kan estimeres korrekt. På den anden side bør eksperter bestræbe sig på at optimere patientens initialtilstand så vidt muligt ved at justere den aktuelle specifikke medicin og behandling af komorbiditeter, hvilket minimerer den individuelle risiko for komplikationer [27]. I mange tilfælde modtager patienter med pulmonal hypertension løbende antikoagulant terapi, hvilket nødvendiggør tilpasning og forberedelse af antikoagulant medicin før indlæggelse på hospitalet. Dette omfatter forud for den kirurgiske procedure at fastslå, om postoperativ genopretning i hjemmet er en mulighed, og hvis forudsætningerne for denne mulighed kan opfyldes (familiemiljø, primærlæge, sociale ydelser, ambulante tjenester og forsikringsudbydere) [27].
5.1. Klinisk undersøgelse
De kliniske symptomer på pulmonal hypertension er stort set uspecifikke og let overset eller fejlfortolket i de tidlige sygdomsstadier (tabel 3). Det mest almindelige, men desværre meget uspecifikke symptom er stressinduceret dyspnø. Ud over at få en detaljeret sygehistorie, bør den kliniske undersøgelse fokusere på symptomer på højresidet hjertesvigt. Især i senfasesygdomme er det sandsynligt, at obstruktion af halsvenerne, perifert ødem, hepatomegali, hepatojugulær refluks og ascites er mulig (figur 2).

(en)

(b)

(en)

(b)
Stadierne af pulmonal hypertension er opdelt i fire funktionelle klasser i henhold til kriterierne i NYHA/WHO (tabel 5) [28].
5.2. Thorax-røntgen
Karakteristiske fund for pulmonal hypertension omfatter hypertrofi i højre ventrikel, udvidelse af de centrale lungearterier og vaskulær sjældenhed i det perifere pulmonale parenkym [8].
5.3. EKG
I EKG er karakteristiske ændringer også mere markante, hvis der allerede hersker større højre-ventrikulær belastning (tabel 6, figur 3). Typiske symptomer på pulmonal hypertension er højre bundtgrenblokke og "sneskovlformede" ST-segmentforsænkninger i de forkordielle elektroder [8].
5.4. LungefunktionsundersøgelseDet anbefales, især til patienter med kronisk lungesygdom som årsag til pulmonal hypertension, at der foretages en undersøgelse af lungefunktionen og en arteriel blodgasanalyse forud for det kirurgiske indgreb [27]. 5.5. SpiroergometriVigtig information til estimering af sygdommens sværhedsgrad og progression kan fås ved hjælp af spiroergometri [8]. De vigtigste parametre er den maksimale iltoptagelse (top VO2), ventilationsækvivalentforholdet for CO2 (VE/VCO2), og det delvise tryk af end-tidal kuldioxid (PETCO2). 5.6. EkkokardiografiEkkokardiografi er i øjeblikket den ikke -invasive metode med den højeste følsomhed og specificitet til diagnosticering af PH [29]. Endvidere er ekkokardiografi velegnet til at overvåge sygdomsforløbet og etablere en prognose. Uafhængige prognostiske faktorer er et forstørret højre atrium (RA -overflade & gt 27 mm²), tilstedeværelsen af perikardial effusion og nedsat global pumpekapacitet i højre ventrikel [29]. Gennem ekkokardiografi er det muligt at diagnosticere en dysfunktion i venstre ventrikel, ventilventil eller shunt som årsager til PH. Bemærk dog, at ekkokardiografi ikke kan erstatte højre-hjerte-kateterisering for at stille en endelig diagnose af PH [8]. 5.7. Kateterisering med højre hjerteHøjre hjertekateterisering er et direkte middel til at måle de hæmodynamiske parametre i lungekredsløbet og opnå vigtig information om sværhedsgraden af pulmonal hypertension og højre-ventrikelfunktionalitet [8]. For patienter med sent stadium af pulmonal hypertension bør aktuelle hæmodynamiske data (ikke ældre end 3-4 måneder) være tilgængelige på tidspunktet for det kirurgiske indgreb. Om nødvendigt bør der foretages en gentagen undersøgelse (i det mindste i tilfælde af en forværring af den kliniske tilstand). Resultaterne af højre hjertekateterisering giver vigtige spor til evaluering af rækkevidden af hæmodynamiske parametre i det perioperative forløb og til bestemmelse af det punkt, hvor terapeutiske foranstaltninger skal initieres [2]. De parametre, der skal bestemmes, er anført i tabel 7. For intra- og postoperative behandlingsmuligheder er det vigtigt at vide, om lydhørhed over for inhalerede vasodilatatorer som f.eks. nitrogenoxid (NO) eller iloprost er sikret, da begge stoffer kan administreres til selektiv behandling af en akut stigning i lungearterietrykket (se også intraoperativ behandling) [30]. 5.8. Optimering af primær sygdomsterapiInden kirurgisk indgreb skal medicin kritisk undersøges ud fra et pulmologisk og kardiologisk perspektiv og under overvejelse af de seneste hæmodynamiske fund med henblik på mulig optimering. Dette gælder især den specifikke behandling af pulmonal hypertension. På operationstidspunktet skulle patienten ideelt set have været i stabil tilstand i en længere periode [27, 30]. Hvis pulmonal hypertension blev opdaget umiddelbart før akut operation, der ikke kunne udsættes, Fox et al. anbefales at starte behandlingen med sildenafil (50-100 mg/dag) og L-arginin (15 g/dag) så tidligt som muligt [31]. Vi støtter ikke dette koncept og vil gerne ændre denne anbefaling ved at foreslå, at der foretages en præoperativ differentiering mellem den præ- og postkapillære genese af PH, som i de fleste tilfælde hurtigt kan foretages på grundlag af en ekkokardiografi og/eller højre hjertekateter. 5.9. RisikooplysningDa patienter med pulmonal hypertension lider signifikant øget perioperativ morbiditet og dødelighed, spiller en perioperativ vurdering af risici og mulige fordele ved kirurgisk indgreb en afgørende rolle. Af denne grund bør patienterne, når det er muligt, informeres grundigt om mulige risici længe før operationen for at give dem tilstrækkelig tid til overvejelse. Nære familiemedlemmer bør også inddrages, hvis det er muligt. Risikooplysning indebærer at forklare nødvendige præoperative tests, præsentere intra- og postoperative overvågningsmetoder (lungekateterisering af lungearterier, TEE osv.), En grundig beskrivelse af kirurgiske og anæstetiske procedurer og deres respektive risici, genopretning (intensiv og/eller mellemliggende ophold) , samt muligheder for postoperativ smertestillende behandling. Afhængigt af hver patients initialtilstand skal de muligvis også eksplicit informeres om muligheden for alvorlige komplikationer, der kan føre til længere hospitalsindlæggelse eller endda død. 5.10. Intraoperativ overvågningFor patienter med pulmonal hypertension bør intraoperativ overvågning tilpasses sygdommens sværhedsgrad og invasiviteten af det kirurgiske indgreb, selv om der til dato ikke er tegn på, at nogen bestemt form for overvågning har indflydelse på patientens sygelighed og dødelighed . Forfatterne mener imidlertid, at tidlig registrering af afvigelser fra den oprindelige tilstand (især i forhold til højre hjertefunktion) kan yde et afgørende bidrag til at genkende og undgå alvorlige komplikationer fra starten. Mens grundlæggende overvågning kan anses for tilstrækkelig til mindre og mellemstore procedurer i funktionel tilstand II, bør alle større indgreb og dem i funktionel tilstand III udføres under en udvidet overvågning (tabel 8). Invasiv blodtryksmåling er en grundlæggende procedure for patienter med pulmonal hypertension ud over standard anæstesiologisk overvågning (kontinuerlig EKG, SaO2 og udløbende CO2). Intermitterende blodgasanalyse bør også udføres ved hjælp af et arterielt kateter. Fox et al. anbefaler at måle det centrale venetryk (CVP) til intraoperativ volumenkontrol [31]. Andre former for undersøgelse - selvom den endnu ikke er specifikt evalueret for patienter med pulmonal hypertension - har imidlertid vist, at slagvolumenvariabilitet (SVV) er en meget mere passende metode til at evaluere lydstyrken, forudsat at forudsætningerne for dens anvendelse er opfyldt (sinusrytme og ventilation) [32]. For alle patienter i de sene stadier af sygdommen og med eksisterende højresidet hjertesvigt er lungekateterisering og transesophageal ekkokardiografi (TEE) metoderne til en tilstrækkelig intraoperativ overvågning af højre hjertefunktion og visualisering af de nødvendige behandlingseffekter, hvis det er nødvendigt [30]. TEE giver mulighed for flere vigtige vurderinger: venstre-ventrikulær ende-diastolisk område i den transgastriske kortaksevisning (normale værdier: & gt5,5 cm²/m² og & lt11,9 cm²/m²), identifikation af myokardial iskæmi ved segmental evaluering af fortykning af venstre ventrikelvæg, farve Doppler -overvågning af alle ventiler, farve Doppler -overvågning af systolisk tryk i lungearterien og tricuspidal regurgitation og kontinuerlige Doppler -målinger til beregning af hjerteeffekt [33]. Nytten af intraoperativ TEE selv ved ikke -hjertekirurgi understøttes af undersøgelser fra European Perioperative Transesophageal Research Group, der viste, at brugen af TEE forårsagede en betydelig ændring i den overordnede terapeutiske behandling hos 30% af patienterne [33, 34]. Hos patienter med pulmonal hypertension og nedsat funktion i højre hjerte er timing og mængde væsketerapi afgørende punkter for den intraoperative behandling. Intraoperativ TEE kan være et vigtigt redskab til optimering af intraoperativ væsketerapi Hofer og kolleger undersøgte 99 højrisikokirurgiske patienter uden hjerte og fandt ud af, at TEE forårsagede ændringer i administration af væsker hos 47% [35]. Det er vigtigt at bemærke, at TEE kan være en fordel sammenlignet med overvågning af lungearteriekateter (PAC) Poelaert et al.vurderede virkningen af TEE på terapeutisk håndtering i forhold til PAC hos 103 kritisk syge patienter og fandt, at TEE modificerede terapeutiske ændringer hos 30% af disse patienter, på trods af tilstedeværelsen af en PAC [36]. Men der er flere faktorer, der begrænser den rutinemæssige intraoperative brug af TEE. Håndteringen og fortolkningen af fund er afhængig af undersøgelsens uddannelse og personlige erfaring, og metoden tolereres ikke hos vågne patienter, der gennemgår regionalbedøvelse [33]. Den intraoperative brug af lungearteriekateter er genstand for kontroversielle diskussioner i den aktuelle litteratur. Hvorimod Rinne og Zwissler sjældent fandt det nødvendigt [37], har Fox et al. [31], Subramaniam og yared [26], og Krug et al. [38] mener, at kontinuerlig overvågning af pulmonal arterietryk er afgørende for reguleringen af intraoperativ terapi. Ud over kontinuerlig måling af middel pulmonal arterietryk (mPAP) kan systemisk og lungemodstand og hjerteindeks fungere som nyttige indikatorer til styring af volumensubstitution og administration af vasodilaterende eller inotrop medicin [31]. Imidlertid påpeger alle forfattere, at indsættelse af et lungearterikateter er forbundet med visse risici, som skal overvejes, når denne overvågningsmetode anvendes. Som den centrale venmætning (ScvO2) er en surrogat af den blandede venøse mætning (SvO2), kan det pålideligt bruges som en markør for global vævsperfusion og kan repræsentere en alternativ måde til intraoperativ overvågning. Undersøgelser fra hjertekirurgi har vist, at der er en forudsigelseskraft for intermitterende målt ScvO2 for bivirkninger [39]. Men anæstesilæger bør vide om de faktorer, der påvirker ScvO2 værdier intraoperativt og begrænser derfor gyldigheden for intraoperativ beslutningstagning. Et fald i ScvO2 kan skyldes (a) et fald i SaO2, (b) et fald i hjerteudgang, (c) et fald i hæmoglobinniveauet og (d) en stigning i iltforbruget [40]. 5.11. Valg af bedøvelsesmetodenPå dette tidspunkt er det vigtigt at understrege, at udvælgelsen af bedøvelsesteamet er lige så afgørende som valget af den bedøvelsesteknik, der skal bruges. Det er vigtigt at have ikke kun fremragende anæstesiologisk ekspertise til rådighed, men også specifik viden om patofysiologien ved pulmonal hypertension og højresidet hjertesvigt, fortolkningen af hæmodynamiske data og de tilsvarende begreber om kompleks medicinsk behandling. Ideelt set bør det være muligt at udføre transesophageal ekkokardiografi og fortolke dens resultater. Specielt bør patienter med senfase pulmonal hypertension behandles på medicinske centre, der opfylder alle betingelser for kvalificeret behandling med hensyn til deres struktur og personale (tabel 9). Alle standardbedøvelsesteknikker kan i princippet anvendes på patienter med pulmonal hypertension [31, 36, 38]. Regionale bedøvelsesteknikker giver fordelen ved ikke at forringe spontan vejrtrækning og undgå forhøjet lungetryk, som fremkaldes af mekanisk ventilation [41, 42]. Derudover kan teknikker til kontinuerlig regional anæstesi bruges til postoperativ smertestillende behandling. Generelt bør kontinuerlige teknikker foretrækkes frem for bolusadministration - især for procedurer i nærheden af rygmarven - for at undgå ukontrollerede blodtryksfald, som kan bringe myokardieperfusion i fare. Under induktion af epidural analgesi bør administration og dosering af lokalbedøvelsesmidler udføres omhyggeligt og fraktioneres for at undgå et betydeligt fald i systemisk vaskulær resistens, reduktion af koronar perfusion og højre-hjertesvigt. På grund af denne risiko bør spinalbedøvelse med bolusteknik undgås og også erstattes af en kateterteknik for at undgå væsentlige virkninger på hæmodynamik [27, 39]. Plexus -katetre eller nervekatetre (ischias- eller lårbenerven) anbefales til kirurgiske procedurer, der især involverer ekstremiteterne, da de ikke påvirker hæmodynamik, har en lav fejlfrekvens og sikrer behandling af postoperative smerter. Teknikker i nærheden af rygmarven kan anvendes både ved brokoperation og ved urologiske eller gynækologiske indgreb. Især ved abdominal og thoraxkirurgi er det tilrådeligt at kombinere generel og thorax epiduralbedøvelse for at reducere intraoperativt forbrug af bedøvelsesmidler og for at undgå høje doser af systemiske opioid analgetika i den postoperative fase. Torakal epiduralbedøvelse har ingen væsentlig indflydelse på iltning og pulmonal vaskulær spænding [35, 41] det skal dog bemærkes, at et højt forhold (TH1-TH4) kan forårsage sympatisk blokade og derfor et fald i myokardial inotropi og kronotropi [ 36, 43–45]. I forbindelse med obstetrik er den vellykkede anvendelse af tømmerepidural anæstesi gentagne gange blevet beskrevet [46], selvom nyere litteratur understreger den højere sygelighed hos gravide kvinder med pulmonal hypertension (op til 36%) og betydningen af en multiprofessionel tilgang i perioperativ behandling [47]. Det skal overvejes, at kirurgiske indgreb under spontan vejrtrækning og regionalbedøvelse kan vise sig vanskelige, hvis intraoperativ positionering med den let forhøjede overkrop ikke er mulig. Især i de senere stadier af pulmonal hypertension eller ved alvorlige primære sygdomme, der påvirker lungen, kan patienter ikke udsættes for at forblive i en flad stilling over en lang periode. I disse tilfælde skal regionalbedøvelse ikke desto mindre administreres. Det anbefales, at denne teknik kombineres med generel anæstesi for at sikre tilstrækkelig iltning. Næsten alle patienter med pulmonal hypertension modtager kontinuerlig antikoagulant terapi, og der skal tages særlig hensyn til dette ved planlægning af interventionen og de valgte regionale bedøvelsesprocedurer. Anbefalinger vedrørende dette problem findes i de nuværende retningslinjer for "regionale bedøvelsesprocedurer i nærheden af rygmarven og forebyggelse af trombose/antitrombotisk medicin" [48, 49]. De største fordele ved generel anæstesi er sikker iltning og ukompliceret luftvejshåndtering. Når patienten intuberes under anæstesi, kan inhalanter til selektiv pulmonær vasodilatation let administreres gennem vejrtrækningsgassen (figur 4 (a) og 4 (b)). En ulempe ligger i stadiet af anæstesi introduktion, som ofte ledsages af ekstreme variationer i blodtrykket. Kombinationen af bedøvelsesmiddel-induceret systemisk vasodilatation og mekanisk ventilation kan føre til et betydeligt fald i gennemsnitligt arterielt tryk, hvilket har potentiale til reducere koronar perfusionstryk og påvirker kritisk kontraktilitet i højre ventrikel kritisk [31, 41, 50]. ![]() (en) ![]() (b) ![]() (en) ![]() (b) Af disse grunde er en "skånsom" introduktionsfase, der undgår arteriel hypotension, afgørende, især for patienter med pulmonal hypertension. Alle standardinduktionsmidler (anbefalede doser: thiopental 2-5 mg/kg KG, propofol 1-2 mg/kg KG og etomidat 0,2-0,4 mg/kg KG) kan i princippet bruges i kombination med opioider (anbefalede doser : fentanyl 5–10 μg/kg KG og sufentanil 0,5–1 μg/kg KG), da de ikke har indflydelse på pulmonal vaskulær modstand og iltning [50–52]. Histaminfrigørende relaxants (atracurium, mivacurium) bør undgås for patienter med pulmonal hypertension, da de yderligere kan øge lungemodstanden [41, 50]. Næsten alle inhalationsanæstetika blokerer ATP-afhængige kaliumkanaler, hvis aktivering fremkalder vaskulær afslapning. For nogen tid siden lykkedes det en arbejdsgruppe under ledelse af Murray at demonstrere dette i en dyremodel (hunde) for isofluran, desfluran og enfluran, men ikke for sevofluran [53, 54]. Nogle af disse eksperimentelle resultater er i modstrid med de forskellige erfaringer fra klinisk praksis, hovedsageligt vedrørende patienter under en-lunge ventilation. For at opsummere antyder dataene, at flygtige bedøvelsesmidler med koncentrationer på op til 1 MAC kan administreres uden negative virkninger på pulmonal tryk og resistens [27, 30, 37, 41]. I denne sammenhæng foreslår mange forfattere en afbalanceret teknik, der blander opioider og flygtige bedøvelsesmidler med lav dosis, som også kan bruges til at opretholde anæstesi [41, 50]. I øjeblikket anbefales administration af ketamin og lattergas ikke til patienter med pulmonal hypertension [31, 37, 50]. Flere forfattere rapporterede en stigning i PAPm og/eller PVR efter injektion af ketamin hos voksne og hos børn samt efter inhalation af lattergas [55–57]. I modsætning til de - for det meste ældre - observationer af ketamineffekter offentliggjorde Williams og kolleger i 2010 en retrospektiv analyse af 68 børn, der fik ketamin for 149 mindre og større kirurgiske eller diagnostiske procedurer. Administration af ketamin var ikke forbundet med øgede komplikationer [58]. 5.12. Intraoperativ styring og behandling af intraoperativ lungearteritrykhøjdeDet særlige ved introduktion og vedligeholdelse af anæstesi er allerede beskrevet tidligere. Det vigtigste krav til intraoperativ behandling og vedligeholdelse af anæstesi er at undgå alt, hvad der kan øge højre-ventrikulær efterbelastning eller reducere kontraktilitet i højre ventrikel, da begge faktorer i sidste ende vil føre til iskæmi og højresidet hjertesvigt (figur 5). Perfusion af den højre kranspulsår er normalt afhængig af en trykgradient mellem aorta og højre ventrikel, hvilket ved indstilling af øget RV -efterbelastning og nedsat koronar blodgennemstrømning kan føre til RV -iskæmi [59].
Da en af de stærkeste inducerende faktorer for pulmonal vasokonstriktion er hypoxi, bør inspiratorisk iltadministration indstilles i tilstrækkelig høj grad (FiO2 0,6–1,0) for at minimere risikoen for hypoksiske faser. Denne behandling kan understøttes af omhyggeligt udførte rekrutteringsmanøvrer for stort set at eliminere utilstrækkelige ventilation-perfusionsforhold [30]. Undersøgelser har endnu ikke vist, om en intraoperativ lavvandsventilation giver nogen fordele i forhold til "konventionel" trykstyret ventilation, men forfatterne vil anbefale at undgå alveolær overinflation hos patienter med pulmonal hypertension for at sætte et maksimalt tryk så lavt som mulig (6-8 ml/kg ideel kropsvægt). Ud over hypoxi kan acidose og hyperkapni også forværre eksisterende hypertension. Derfor moderat hyperventilation (mål PaCO2 30–35 mmHg) bør udføres under kontinuerlig blodgasanalyse, men uden at pH -værdien falder til under 7,4 [30, 41, 50]. Intraoperativ behandling bør sikre, at dybden af anæstesi og analgesi altid er tilstrækkelig, da stress og smerter under bevidsthed kan bidrage til pulmonal vasokonstriktion. Desuden omfatter intraoperative "standardforanstaltninger" også tilstrækkelig termisk styring. Hypotermi og rystelser kan øge lungetrykket betydeligt og bør derfor strengt undgås (tabel 10). Intraoperativ væsketerapi bør også udføres temmelig restriktivt og målrettet med passende hæmodynamisk overvågning for at optimere højre ventrikelforbelastning. Det er meget vanskeligt at angive generelle målværdier for disse terapiformer, der tager hensyn til den enkelte patientpopulations individuelle behov. Målværdierne for højresidet hjertesvigt-for eksempel efter hjertetransplantation-kan bestemt ikke anvendes på patienter med kronisk pulmonal hypertension [60, 61]. En mulighed, som er foretrukket af forfatterne, ville være at betragte de oprindelige værdier målt under præoperativ evaluering (højre hjertekateter!) Som målværdier og at starte en specifik behandling i tilfælde af afvigelser ± 15-20%. Blaise et al. anbefaler også at udføre intraoperativ behandling på en måde, der gør det muligt at betyde, at pulmonal arteriel tryk svinger i et område på 15% over eller under den oprindelige værdi [50]. Imidlertid har kliniske forsøg endnu ikke indsamlet tilstrækkelige data til at underbygge denne "målkorridor." Generelt skal det overvejes, at patienter med PH har lavt arterielt tryk som følge af deres sygdom og den specifikke terapi, og at mulighederne for kompensation er meget begrænsede på grund af højresidig hjertesvigt. Et vigtigt mål er at opretholde systemisk blodtryk over pulmonal arterielt tryk og derved bevare koronar blodgennemstrømning [59]. I deres systematiske gennemgang vedrørende håndtering af højre-ventrikulær dysfunktion fandt Price og kolleger kun beviser af lav kvalitet til brug af sympatomimetik (epinephrin, noradrenalin) og ikke-sympatomimetiske vasopressorer (vasopressin): De gav svage anbefalinger for noradrenalin ved akut højre -ventrikulær svigt og for arginin-vasopressin hos patienter med vasodilatorisk chok og pulmonal vaskulær dysfunktion, svage anbefalinger til lavdosis dobutamin og levosimendan og en stærk anbefaling til PDE-III-hæmmere [59]. Hvis der forekommer en stigning i lungearterietrykket i den intra- eller postoperative periode og ikke kan kontrolleres af de ovenfor beskrevne symptomforanstaltninger, bør specifik medicin øjeblikkeligt induceres for at reducere højre-ventrikulær efterbelastning og dermed også risikoen for højresidig hjertesvigt. De nødvendige vasodilatatorer kan administreres både intravenøst og ved inhalation. 5.13. Intravenøs vasodilatorbehandlingAdministration af nitroglycerin, natriumnitroprussid, milrinon, dobutamin eller prostacyclin anbefales til intravenøs vasodilatation (for dosering se tabel 11) [26, 30, 50, 62]. Da effekten af disse lægemidler ikke er begrænset til lungekredsløbet og derfor også fremkalder systemisk vasodilatation, forårsager deres administration ofte et betydeligt fald i det systemiske gennemsnitlige arterielle tryk og indebærer risiko for, at højre-ventrikulært perfusionstryk falder under en kritisk grænse [62, 63]. I tilfælde af hypotonisk blodcirkulation bør intravenøse vasodilatatorer derfor kun administreres med den største omhu. Som en konsekvens af de komplekse co-effekter af lunge- og systemiske resistensforhold, højre hjertefunktion og patientspecifikke faktorer kan doseringerne i tabel 11 kun tjene som grove retningslinjer for klinisk anvendelse. Der kræves et individuelt koncept for hver patient. Fosfodiesterasen3 (PDE3) -hæmmer milrinon er med succes blevet brugt til patienter med pulmonal hypertension og hjertekirurgi, og der er hidtil blevet indsamlet voksende erfaring med administrationen [27, 62, 64]. Det ser ud til, at milrinons indflydelse på lungemodstand er mere udtalt end reduktionen af systemisk resistens, hvilket sammen med en positiv indvirkning på myokardial kontraktilitet gør den velegnet til administration selv i ustabile kredsløbssituationer [65]. Bolusadministration med efterfølgende kontinuerlig infusion anbefales, selvom erfaring viser, at den første bolusadministration bør udelades for patienter med lavt middeltryk. Dobutamin kombinerer også en positiv inotrop effekt med en reduktion i pulmonal vaskulær resistens. Den resulterende takykardi - som især forekommer ved høje doser - begrænser imidlertid ofte terapien, og som følge heraf anbefales administration af dobutamin kun ved milde til moderate forhøjelser af lungetryk [66]. Intravenøs administration af natriumnitroprussid eller prostacyclin kan kun anvendes til patienter med en tilstrækkelig høj middelværdi for arterielt tryk. I 2010 blev sildenafil godkendt til intravenøs behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH) og kan for eksempel være en attraktiv mulighed for perioperativ behandling af patienter, der behandles med oral sildenafil. 5.14. Vasodilatorbehandling ved indåndingSelektiv lungevasodilatatorbehandling ved inhalation giver flere fordele i forhold til intravenøs vasodilatation. Da alveoler og lungekapillærer er placeret i umiddelbar nærhed, er virkningen på det lungevaskulære leje begrænset, hvilket undgår systemisk vasodilatation. Vasodilatationsterapi ved inhalation kan derfor også administreres til patienter, der allerede viser begrænset højre-ventrikelfunktion, og for hvem et yderligere fald i myokardieperfusion skal undgås. Desuden har stoffer, der administreres ved indånding, kun effekt på ventilerede lungeområder og den på hinanden følgende vasodilatation i de ventilerede områder derfor kan føre til et fald af lungeshunten og forbedret iltning [67]. Flere stoffer er i øjeblikket tilgængelige til vasodilatatorbehandling ved inhalation hos patienter med pulmonal hypertension (tabel 11). Nitrogenoxid (NO) var det første stof, der blev brugt til inhalationsterapi for sygdomme ledsaget af en patologisk forhøjelse af lungetryk [68]. Efter diffusion i glatte muskelceller induceres vaskulær afslapning gennem dannelsen af cGMP. Når det kommer ind i blodbanen, binder det sig til erytrocythæmoglobin indeni millisekunder [69]. På trods af dets hurtige metabolisering er brugen af NO over en længere periode, især i højere koncentrationer, forbundet med en række mulige bivirkninger og risici, f.eks. En høj procentdel af ikke -reagerende, rebound -fænomener og direkte toksiske virkninger på lungeceller [70]. I en nyligt udgivet artikel Ibrahim et al. beskrev øgede blodkoncentrationer af nitrit, nitrat og s-nitrosylhæmoglobin hos spædbørn med pulmonal hypertension behandlet med inhaleret NO. Forfatterne spekulerer i, at disse forbindelser kan være bærere af NO-bioaktivitet og stå for perifere virkninger af inhaleret NO [71]. I de fleste tilfælde skal brugen af NO ledsages af maskinventilation for at sikre præcis dosering. Selvom det kan administreres ved hjælp af en tætsluttende åndedrætsmaske, er dette svært at anvende i klinisk praksis. Patienter tolererer kun manøvren i meget kort tid, doseringen er vanskelig at kontrollere, og der kræves høj personalekapacitet [63]. Lignende punkter kan gøres i forhold til det lige så kortvirkende prostacyclin, som udløser vasodilatation ved at hæve cAMP i de vaskulære muskelceller. Dens halveringstid er kun 2-3 minutter, og derfor kræver inhalation af prostacyclin også kontrolleret ventilation [63]. Effektiviteten af prostacyclin ser ud til at være sammenlignelig med NO, selvom dette kun er undersøgt hos patienter med lungesvigt [72]. I perioperativ indstilling findes der flere rapporter om brug af inhaleret prostacyclin til patienter med pulmonal hypertension. Schroeder rapporterede om 5 patienter med intraoperativ forestående højre-ventrikelsvigt, hos alle patienter blev prostacyclin-inhalation ledsaget af et fald i PVR og forøgelse af hjerteudgang [73]. Haché rapporterede om 35 patienter med pulmonal hypertension, behandlet med succes med inhaleret prostacyclin på ICU eller operationsstue [74]. På grund af sin længere halveringstid på 20-30 minutter kan den stabile prostacyclin-analoge iloprost administreres intermitterende til ventilerede og spontant vejrtrækende patienter og giver derfor betydelige fordele i forhold til korttidsvirkende inhalerede vasodilatorer (figur 4 (b) og 6) [63 ]. Det er også godkendt til behandling af pulmonal arteriel hypertension.Derudover er der blevet offentliggjort mange artikler om off-label brug til patienter efter hjertekirurgiske indgreb, såvel som dem med kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension og alvorlig højresidig hjertesvigt [75-77]. Dette stof skal administreres ved hjælp af en ultralyds forstøver for at sikre, at partikler af en bestemt størrelse inhaleres og rent faktisk når alveolerne. Gessler et al. har med succes vist, at inhalering af iloprost med en ultralyds forstøver er meget mere effektiv end at bruge en jet forstøver [78]. I forhold til inhalation af iloprost skal det bemærkes, at systemiske virkninger på grund af dets længere halveringstid ikke helt kan udelukkes ved administration af højere doser. Intraoperativ brug af inhaleret iloprost er almindelig og veldokumenteret hos patienter med pulmonal hypertension forskellig oprindelse og hjertekirurgi [75, 79–81]. Erfaringer med inhaleret iloprost hos patienter, der gennemgår ikke -hjerteoperation, er sjældne. Elliot et al. rapporterede en inhalativ behandling med iloprost hos tre kvinder med graviditet og kejsersnit [82].
En anden mulighed for vasodilatatorbehandling ved inhalation, som hidtil ikke er blevet grundigt beskrevet, er inhalering af milrinon. I 2001 beskrev arbejdsgruppen under ledelse af Haraldsson først den inhalerede administration af milrinon i kombination med prostacyclin til hjertekirurgiske patienter [83]. Doseringsindikationer varierer mellem 2 mg ved testning af lungevaskulær reaktionsevne hos hjertetransplantationskandidater og 5 mg til anvendelse efter hjertekirurgiske procedurer [84, 85]. De tilgængelige data i øjeblikket er bestemt ikke tilstrækkelige til at anbefale administration af dette stof til patienter med forhøjet tryk i lungearterien. Selvom der ikke er beskrevet nogen bivirkninger i de artikler, der er offentliggjort til dato, kan den stærke sure opløsning potentielt forårsage irritation i luftvejene og bør derfor fortyndes inden administration [85]. Alligevel kan kombination af en phosphodiesterasehæmmer med iloprost stadig være værd at overveje og kan bevise effektivitet hos patienter, der viser lidt eller ingen reaktion på administration af iloprost alene, eller som har en akut og dramatisk forhøjelse af lungearterietrykket [86]. Ved hjertekirurgi eksisterer der forskellige rapporter om brugen af inhaleret milrinon, som bekræfter det første indtryk, at inhalering af PDE3-hæmmer inducerer pulmonær vasodilatation uden væsentlige bivirkninger [87]. Første erfaringer med samtidig indånding af prostacyclin og milrinon blev offentliggjort i 2011 af Huang og kolleger [88]. En ny mulighed som inhalativ behandling af pulmonal hypertension er inhaleret treprostinil, en kemisk stabil tricyklisk benzindene prostanoid, der oprindeligt blev undersøgt som en kontinuerlig subkutan infusion [89, 90]. På grund af den længere halveringstid for treprostinil sammenlignet med iloprost, var der en stærk begrundelse for at udvikle treprostinil til inhalation [91]. Resultaterne af de første pilotundersøgelser med inhaleret treprostinil sammenlignet med inhaleret iloprost blev offentliggjort af Voswinckel og kolleger. Det blev fundet, at inhalering af begge lægemidler resulterede i en sammenlignelig reduktion af PVR, men maksimal effekt af inhaleret treprostinil opstod senere end efter inhaleret iloprost og varigheden af treprostinil -effekten [91, 92]. Siden 2009 er inhaleret treprostinil godkendt af FDA (TM: Tyvaso). I øjeblikket er der ingen offentliggjorte rapporter om brugen af inhaleret treprostinil i perioperativ indstilling, den farmakologiske profil af dette lægemiddel gør det attraktivt for perioperativ brug hos patienter med pulmonal hypertension i en begrænset periode i fremtiden. Det er blevet vist ved undersøgelsen af Loh og kolleger, at inhalation af nitrogenoxid hos patienter med reaktivt pulmonal hypertension sekundært til venstre-ventrikelsvigt, inhalation af NO, forårsager gensidige ændringer i PVR (fald) og venstre-ventrikulært påfyldningstryk (stigning ) [93]. Disse resultater kan overføres til alle inhalerede vasodilatatorer, de bør ikke administreres til patienter med dekompenseret venstresidig hjertesvigt, fordi den selektive pulmonale vasodilatation i tilfælde af massivt pulmonal modtryk forårsaget af venstre-ventrikulær efterbelastningsreduktion kan udløse en akut pulmonal ødem [94]. 5.15. Postoperativ genopretning og smertestillende terapiPatienter med pulmonal hypertension risikerer at udvikle forhøjet lungetryk og højresidet hjertesvigt ikke kun i selve den perioperative fase, men også i det postoperative forløb. Disse patienter bør derfor placeres under intens postoperativ overvågning i en periode, der er passende for graden af kirurgisk traume, målovervågningstiden bør være mellem 24 timer for små indgreb og flere dage for større procedurer (mave- og thoraxkirurgi, større urologiske indgreb). Afhængigt af patientens starttilstand (funktionel klassificering) kan det være nødvendigt at fortsætte hæmodynamisk overvågning postoperativt, indtil lungetryk, og højresidede hjertefunktioner er stabiliseret på præoperativt niveau [27]. I denne fase kan tilstrækkelig smertestillende behandling yde et afgørende bidrag til at undgå forhøjede lungetryk. I det ideelle tilfælde kan smertestillende terapi i form af kontinuerlig regionalbedøvelse udformes på en måde, der undgår større doser opioidbaserede analgetika. Den grundlæggende behandling af patienter med pulmonal hypertension omfatter derfor daglige besøg af smertebehandling sygeplejersker. Den specifikke behandling for pulmonal hypertension bør genoptages med den præoperative dosis så hurtigt som muligt. I det postoperative forløb er det også tilrådeligt at behandle trykforhøjelser med iloprost-inhalation, som også kan administreres intermitterende på grund af dets lange halveringstid. 6. Konklusioner for klinisk praksisPulmonal hypertension er en væsentlig årsag til forhøjet perioperativ morbiditet og dødelighed, selv ved ikke -kardiale kirurgiske procedurer. Patienterne bør være grundigt forberedt på interventionen og have god tid til overvejelse. Alle specialenheder, der er involveret i behandlingen, bør spille en rolle i disse præparater. Efter at have valgt hver af de egnede individuelle bedøvelses- og kirurgiske procedurer, bør intraoperativ behandling fokusere på at undgå alle omstændigheder, der kan bidrage til at forværre pulmonal hypertension (hypoxæmi, hyperkapni, acidose, hypotermi og hypervolæmi). En metode til behandling af forhøjelser i lungetryk med selektiv pulmonær vasodilatation ved inhalation bør være tilgængelig intraoperativt ud over invasiv hæmodynamisk overvågning. I den postoperative fase skal patienter overvåges kontinuerligt og modtage tilstrækkelig smertestillende behandling over en tilstrækkelig periode. Alt i alt udgør perioperativ behandling af patienter med pulmonal hypertension en tværfaglig udfordring, der kræver tilstrækkelig involvering af anæstesilæger, kirurger, lungelæger og kardiologer. Referencer
OphavsretCopyright © 2012 Jochen Gille et al. Dette er en åben adgangsartikel, der distribueres under Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og gengivelse i ethvert medie, forudsat at det originale værk er korrekt citeret. Catherine HowardVores redaktører vil gennemgå, hvad du har indsendt, og afgøre, om artiklen skal revideres. Catherine Howard, (Født c. 1524 - død 13. februar 1542, London, England), femte kone til kong Henry VIII af England. Hendes undergang kom, da Henry lærte om hendes førægteskabelige forhold. Hvad er Catherine Howard kendt for?Catherine Howard var den femte kone til kong Henry VIII af England. Efter at han havde fået bevis for, at hun havde haft forhold før deres ægteskab, og at hun havde en affære med sin fætter, Thomas Culpepper, fik Henry hende fængslet og derefter halshugget for forræderi. Hvordan var Catherine Howards barndom og opvækst?Catherine var datter af en fattigdomsramt yngre søn af 2. hertug af Norfolk. Hun blev sendt for at bo hos dowager hertuginden af Norfolk, som havde mange unge adelsmænd i sin pleje. Som ung var Catherine romantisk involveret i sin musiklærer og mere alvorligt med Francis Dereham. Hvordan blev Catherine Howard dronning af England?Catherine blev bragt for retten som en dame i vente til Anne of Cleves, Henrys fjerde kone. Henry var hurtigt utilfreds med Anne, men blev grundigt slået med Catherine. Han fik sit ægteskab med Anne ophævet og lidt over to uger senere giftede hun sig med Catherine. Catherine var et af 10 børn af Lord Edmund Howard (død 1539), en fattigdomsramt yngre søn af Thomas Howard, 2. hertug af Norfolk. Henry VIII blev først tiltrukket af den unge pige i 1540, da han søgte at afslutte sit politisk motiverede ægteskab med Anne af Cleves, som Catherine var en ærespige til. Han fik sit ægteskab med Anne annulleret den 9. juli, og den 28. juli blev Henry og Catherine privat gift.Han anerkendte hende offentligt som dronning den 8. august. I de næste 14 måneder syntes Henry at være meget vild med sin brud. Men i november 1541 fik han at vide, at Catherine før deres ægteskab havde haft sager: Henry Mannock, musiklærer Francis Dereham, der havde kaldt hende sin kone og hendes fætter, Thomas Culpepper, som hun havde været forlovet med. Efter hendes ægteskab med Henry havde Catherine gjort Dereham til hendes sekretær, og det er sandsynligt - omend stadig ubevist - at hun havde begået ægteskabsbrud med Culpepper. Kongen, der i første omgang var vantro, blev rasende over disse åbenbaringer. Den 11. februar 1542 vedtog parlamentet en regning, der erklærede det forræderi for en ukuelig kvinde at gifte sig med kongen. To dage senere blev Catherine halshugget i Tower of London. Jeg fandt Nostradamus 'tærskel' quatrain, der giver føringen til Epistlen til Henri.OP foreslår, at hvis jeg ikke tager fejl af, at for at forstå Henri's Epistle skal du læse Quatrain 78 i det 7. og 8. århundrede af Nostradamus og derefter sætte denne indsigt sammen med Cayces Jon Peniel -læsninger, og det vil give dig nogle en slags anelse om, hvad datoen/årsagerne til, at de begge ramte på, ville være slutningen på dage eller føre til slutningen af dage..Jeg er nødt til at læse alt det materiale, han taler om, fordi jeg er helt ukendt med det, men Jeg er ret sikker på, at det er apokalyptiske forudsigelser Der er ingen Century 7, quatrain 78. de går kun til 42. God sorg Jeg sagde, at du bruger C, 7 & C, 8 som flyvende støtter. Du trækker derefter C, 8, Q 78 fra dem for at få nul eller startpunkt. Det berygtede Epistel til Henri er oprindeligt klemt inde mellem C, 7 & C, 8. Cayces "Jon Peniel -profeti rammer dette, men det kunne også have været løftet fra C, 8, Q, 31's anagrammatiske navn" jeune Selin ". Bare læs Cayces profeti fra 1936 og den 78. Quatrain i Century VIII, før du vade ind i Epistlen til Henri, og så vil du se, hvad Nosty virkelig talte om. Både Cayce -kanalen og 78. Quatrain er miniaturebilleder til Epistelen. Og i det mindste Nosty, af disse to, vidner som en sidste dag Merlin the Magician, om en sidste dag "Broadsword Brandisher" eller Arthurian -karakter. Du kan få denne tilpasning af Bragma fra John C. de Fontbrunes værker i deres engelske oversættelser. Han bemærker, at vores ord for braggart kommer ned fra latin, "bragamosio", hvorved de romerske legionærer, der kæmpede med det korte gladius -sværd, beskrev deres tyske brede sværdmændsallierede. Grundlæggende er det derfor, jeg underskriver ovenstående top secret.com. Ingen her ser ud til at være i stand til at begrunde noget, og forventer kun at blive skedfodret, jordskælvende hemmeligheder. Hvad skete der med at "drikke røg fra lampen"? Det er klart, at Nostys 7i8th Quatrain kører fra et tidspunkt, også bemærket af Cayces kanal tilbage i 1936. Så mit afskud er "I hvilket år skete dette, og hvor lang tid tager handlingen forudsagt i dette Quatrain -vers at tage? Og hvis Cayces kanal løftede jeune Selin ud af C. VIII, Q, 31, så denne teenageantagonist , involveret i Benito Mussolinis bortgang, måtte være i live i 1950, da billederne af de fem fascister, der hængte på hovedet i Milano, It., blev offentliggjort her i USA, i et minde, fem år efter 2. verdenskrig, udgave af Look Magazine . Today In Hip Hop History: Wu Tang Clan Release their Epic ‘Wu Tang Forever ’ Double CD LP 24 Years AgoDen 3. juni 1997 gav Witty Unpredictable Talent And Natural Game verden en dobbelt dosis af deres dræberbi -stik, da de droppede Wu Tang for evigt dobbelt CD LP. Albummet blev eksekutivt produceret af Abbott selv, RZA, sammen med bistand fra 4. discipel, Inspectah Deck og True Master. Udgivet til offentligheden under Højt/RCA aftryk med retning fra det berømte Steve Rifkind, dette album blev certificeret guld i sin første uge og blev certificeret 4X platin af RIAA inden for fire måneder efter dens frigivelse. Nogle af hitsene omfatter album ’s lead, “Triumph ”, “ Older Gods ”, “Duck Season ” og den profetiske titel på deres nuværende album, En bedre morgen. Klanen fejrede netop 20 år sammen i 2013 og kiggede tilbage på to årtiers musik. Klanen arbejder også i øjeblikket på et album med Ghostface Killah, der driver showet. Fred til hele klanen for at have givet os sådan et monumentalt projekt uden hjælp fra radio/videoafspilning, som er mærket for ægte kunstfærdighed. Hilsen til RZA, Divine, Power, Steve Rifkind og alle, der var med til at gøre dette album til en tidløs klassiker! MCQ om buddhisme og jainisme1. Hvorfor kaldte Rishabnath også Aadibrahma? Svar: Mulighed B 2. Efter hvor mange års praksis erhvervede Sambhavnath Kewalya Gyan og dannede DharamTirth? Svar: Mulighed C 3. Hvor blev Ajeetnath Tirthankar født? Svar: Mulighed A 4. Hvilke af følgende systemer i indisk filosofi understøtter charvakismens, Ajivikas, jainismens og buddhismens ideologi? Svar: Mulighed B 5. To store buddhistiske universiteter i Nalanda og Vikramshila blev protesteret af Svar: Mulighed A 6. Buddhismen i Nepal blev indført under regeringstiden for Svar: Mulighed B 7. Hvilket af følgende er buddhismens overbevisning ?, Svar: Mulighed C 8. Hvad var antallet af Gandhars fra Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed C 9. Jains første Tirthankara var Svar: Mulighed D 10. Hvad hed den første Gandhar fra Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed A 11. Sproget, som Buddha forkyndte på? Svar: Mulighed C 12. Hvad hed moren til Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed C 13. Hvad er det endelige mål med uddannelse i jainisme? Svar: Mulighed C 14. Gautam Buddha som prins var kendt som Svar: Mulighed B 15. Ashoka var meget påvirket af buddhistisk munk kaldet Svar: Mulighed A 16. Det monolitiske billede af Jain Saint ‘Gomatiswara ’ er på __________ Svar: Mulighed B 17. Hvem blandt følgende herskere havde taget jainismen til sig? Svar: Mulighed A 18. Under hvilket træ modtog Sumtinath Tirthankar Kaivalya Gyan? Svar: Mulighed C 19. Hvilken hersker grundlagde det berømte Vikramshila -universitet for buddhisterne? Svar: Mulighed D 20. Principperne for Ashoka ’s Dharma (Dhamma) blev taget fra Svar: Mulighed D 21. Hvem af Kushana -herskeren nedlagde buddhismen? Svar: Mulighed C 22. I hvilken nedstigning blev Abhinandannath Tirthankar født? Svar: Mulighed A 23. I hvilken Nakshatra (stjernebillede) Abhinandannath Tirthankar blev født? Svar: Mulighed D 24. Vardhamana Mahavira den 24. tirthankar for jainisme blev født den __________ og døde den __________ Svar: Mulighed C 25. Under hvis regeringstid blomstrede Gandhara School of Art? Svar: Mulighed C 26. Hvilken af følgende lærdomme blev givet til mennesker af Rishabhnath, før en æra startede? Svar: Mulighed D 27. Buddha opnåede nirvana ved __________ Svar: Mulighed D 28. Efter hvilken Tirthankar, Sambhavanath Tirthankar blev født? Svar: Mulighed B 29. Hvad var symbolet på Sambhavnath Tirthankar? Svar: Mulighed C 30. Den berømte indo-græske kin, der omfavnede buddhismen var __________ Svar: Mulighed B 31. Buddha er blevet lovprist som et hav af visdom og medfølelse Svar: Mulighed C 32. Et samlebegreb, som Jains bruger til deres hellige bøger, er Svar: Mulighed B 33. Abhinandannath Tirthankar startede første Parna efter hvor mange dages modtagelse af Diksha? Svar: Mulighed B 34. Nævn det sted, hvor Buddha opnåede oplysning. Svar: Mulighed B 35. Hvilken af de følgende Tirthankar er i Jain -litteraturen også kendt som Prajapati, Adibrahma og Aadinath? Svar: Mulighed A 36. Hvilken Ganarajya Gautam Buddha tilhørte? Svar: Mulighed B 37. Buddha betyder Svar: Mulighed A 38. Uden for Indien blev buddhismen først accepteret i Svar: Mulighed C 39. Hvilket af følgende er det store buddhistiske arbejde bestående af dialoger mellem den indo-græske konge Menander og den buddhistiske filosof Nagasena? Svar: Mulighed A 40. Hvad er betydningen af Kaivalya Gyan (oplysning) modtaget af Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed D 41. Den største buddhistiske kommentator af den buddhistiske kanoniske litteratur har været Svar: Mulighed B 42. Hvilket af følgende er ikke et af dyrene, der er hugget på Sarnath -søjlen? Svar: Mulighed B 43. Det første billede af Buddha blev udskåret under regeringstiden for Svar: Mulighed C 44. Buddhismen havde en vigtig indflydelse ved at tillade to dele af samfundet i sin fold. De var Svar: Mulighed D 45. Hvor modtog Sumtinath Tirthankar Shiksha (oplysning)? Svar: Mulighed A 46. Ajitnath Tirthankar blev født den ottende dag, i hvilken hinduistisk måned shukl paksh? Svar: Mulighed A 47. Det sprog, der blev brugt til at forkynde i Mahayana -buddhismen var Svar: Mulighed C 48. Behandlingen i Det Tredje Buddhistiske Råd førte til spørgsmålet om Edict? Svar: Mulighed B 49. Hvilket af følgende er ikke inkluderet i jainismens triratna? Svar: Mulighed D 50. Hvilke af de følgende mindre rockedikter i Ashoka beskriver erobringen af Kalinga af Ashoka? Svar: Mulighed A 51. Buddhismens og jainismens religiøse bevægelser blev ledet af Svar: Mulighed B 52. Hvilket af følgende var den sidste buddhist Svar: Mulighed D 53. Hvad var antallet af Gandhars i Sumtinath Tirthankar ifølge Jains? Svar: Mulighed B 54. Det fjerde og det sidste buddhistiske råd blev indkaldt af Svar: Mulighed C 55. Buddhismen blev delt i Mahayana og Hinayana under regeringstiden Svar: Mulighed B 56. Vælg det korrekte sprog, som Jain og buddhistisk litteratur blev skrevet på? Svar: Mulighed D 57. Den mest berømte indo-græske hersker i Indien, berømt for sin sans for retfærdighed og dialoger med en buddhistisk munk Nagasena (som beskrevet i det buddhistiske værk Milinda Panho) var Svar: Mulighed B 58. Hvilke af følgende herskere kom ikke ind i den buddhistiske kulde? Svar: Mulighed B 59. Buddha, Dhamma og Sangha sammen er kendt som Svar: Mulighed A 60. Hvilken blandt de følgende Mudra er buddhas gestus som afbildet i hans første prædiken? Svar: Mulighed C 61. Hvad følte Sambhavnath Tirthankar i ung alder, da han så spredningen af middelalderens skyer? Svar: Mulighed B 62. I. Buddhistiske elementer, II. Sekulære aspekter, III. Jain -kultur, Hvilket af ovenstående udsagn er/er korrekt relateret til Ajanta Painting portræt? Svar: Mulighed A 63. Overvej følgende udsagn (er) er/er korrekte relateret til Jataka -fortællingerne? ,JEG. Det er en samling historier, der tilhører den præ-buddhistiske periode, giver os et afslørende indblik i en periode, hvor sammensmeltningen mellem den ariske og de dravidiske racer næsten var afsluttet., II. Det giver os regeringsperioderne og slægtsregister for kongedynastier Svar: Mulighed C 64. Fra hvilket monument udbredte Gautama Buddha sin guddommelige viden om buddhismen til verden? Svar: Mulighed B 65. Den største Kushana -hersker, hvis bidrag til buddhismen var endnu større end Ashokas, var Svar: Mulighed B 66. Hvad kaldte den første diskurs, som Buddha havde holdt ved Dyrehaven i Sarnath? Svar: Mulighed D 67. Hvilket af følgende er/er korrekte udsagn relateret til den buddhistiske filosofi? Svar: Mulighed C 68. Hvem var den første indo-græske konge, der blev buddhistisk? Svar: Mulighed D 69. Påstand (A): Jainaerne følger skik med at tilbede billeder af tirthankaras. , Begrundelse (R): De benægtede eksistensen af et højeste væsen. Svar: Mulighed B 70. Hvem var grundlæggeren af jainismen i Indien? Svar: Mulighed B 71. Hvor blev det første buddhistiske råd afholdt? Svar: Mulighed C 72. Hvem var den første nonne af Gautama Buddha? Svar: Mulighed C 73. Hvilket af følgende er ikke inkluderet i buddhismens ‘Otte foldesti ’? Svar: Mulighed C 74. Jaina -litteraturen er kendt som Svar: Mulighed D 75. De tidligere buddhistiske skulpturer havde undladt at skildre billedet af Buddha, undtagen gennem symboler som Svar: Mulighed D 76. Den buddhistiske sekt Mahayana opstod formelt under regeringstid Svar: Mulighed D 77. Malerierne fra Ajanta skildrer historierne om Svar: Mulighed C 78. Hvad var antallet af munke i den religiøse familie i Ajitnath Tirthankar? Svar: Mulighed B 79. Hvor mange gandhara var der i den religiøse familie i Ajitnath Tirthankar? Svar: Mulighed D 80. Hvad hed faderen til Ajitnath Tirthankar? Svar: Mulighed A 81. I buddhismen ‘ er Bull ’ relateret til hvilken hændelse i Buddhas liv? Svar: Mulighed A 82. Hvad er hestens moral? Svar: Mulighed D 83. Det fjerde buddhistiske råd blev afholdt kl Svar: Mulighed C 84. Hvad hed faren til Rishabhnath Tirthankar? Svar: Mulighed A 85. Vardhman Mahavira er også kendt som Svar: Mulighed A 86. Den korrekte kronologiske rækkefølge for de fire buddhistiske råd, der afholdes, er Svar: Mulighed C 87. Det mest markante træk ved Ashokan -søjlerne er deres Svar: Mulighed C 88. Gautama Buddha blev født kl Svar: Mulighed D 89. Hvilken af følgende kunstskoler var kendt for sin vitalitet og assimilerende karakter bare på grund af brahmanisme, jainisme og buddhisme? Svar: Mulighed C 90. Nævn den hersker, hvis beskyttelse havde været nydt af jainismen Svar: Mulighed B 91. Buddha ’s otte foldede stier inkluderede ikke Svar: Mulighed D 92. Under Kanishkas regeringstid gik buddhismen for første gang til Kina, og fra Kina gik den til Svar: Mulighed C 93. Ifølge Jainis, på hvilket sted nåede Abhinandannath Nirvana? Svar: Mulighed A 94. Hvem tilskrives indførelsen af buddhismen i Kina traditionelt? Svar: Mulighed D 95. Ashoka udtrykker sin tro på den buddhistiske trosbekendelse i Svar: Mulighed D 96. Hvem var mor til Mahavira? Svar: Mulighed C 97. Buddha gav sit første religiøse budskab kl Svar: Mulighed D 98. Buddha holdt sin første prædiken ved __________ Svar: Mulighed B 99. I hvilket af følgende Mudra holdt Gautam Buddha sin første prædiken i Saranath? Svar: Mulighed C 100. Det tredje buddhistiske råd blev protesteret af Svar: Mulighed B 101. De buddhistiske doktriner blev skrevet i Svar: Mulighed B 102. Ashoka ’s hævder at være en af de største herskere i verdenshistoriske liv i det faktum, at Svar: Mulighed C 103. På hvilket sprog blev de buddhistiske tekster ‘Pitakas ’ sammensat? Svar: Mulighed C 104. Hvilken af jainismens doktriner blev tilføjet af Mahavira? Svar: Mulighed B 105. Hvor nåede Sumtinath Tirthankar Nirvana? Svar: Mulighed A 106. I hvilken henseende adskilte jainismen sig fra buddhismen? Svar: Mulighed A 107. Sumtinath Tirthankara blev født fra hvis livmoder? Svar: Mulighed D 108. På grund af sine dydige gerninger blev Ajitnath Tirthankara født fra hvis livmoder? Svar: Mulighed A 109. Hvilken af følgende er ikke en kategori, som Ashoka ’s monumenter kan grupperes i? Svar: Mulighed C 110. Efter modtagelse af Diksha, under hvilket træ opnåede Abhinandannath Tirthankar Kaivalya gyan (oplysning)? Svar: Mulighed B 111. Jainisme blev delt i to sekter – Swetambaras (Hvidklædte) og Digambaras (Himmelklædte eller nøgne) – Under regeringstidens regeringstid Svar: Mulighed B 112. Den berømte indo-græske konge til at omfavne buddhismen var Svar: Mulighed C 113. Hvilket af følgende er kendt som Jain Temple City? Svar: Mulighed A 114. Mahavira blev født i en Kshatriya -klan ved navn Svar: Mulighed B 115. Hvilket af følgende tegn var ætset på højre ben af Rishabhnath Tirthankar? Svar: Mulighed B 116. Hvilken religion er Kaivalya forbundet med? Svar: Mulighed B 117. Hvordan var ægteskabslivet i Ajitnath Tirthankar? Svar: Mulighed D 118. Hvorfor udviklede kong Vipulvahan modvilje mod det verdslige liv? Svar: Mulighed C 119. Hvor åndede Lord Buddha sit sidste ind? Svar: Mulighed D 120. Lord Mahavira døde kl Svar: Mulighed D 121. Jainismens ‘Tre Juveler ’ (Triratnas) er Svar: Mulighed A 122. Identificer den buddhistiske litteratur ud fra følgende Svar: Mulighed A 123. Hvor mange Ganadharas var der i den religiøse familie i Sambhavnath Tirthankar? Svar: Mulighed B 124. Mahavira ’s første discipel var Svar: Mulighed D 125. Hvilken af følgende ‘MATH ’ er relateret til buddhisme? Svar: Mulighed B 126. Navn klanen Buddha tilhørte Svar: Mulighed C 127. ‘Prins of Piligrims ’ blev navnet tilskrevet Svar: Mulighed B 128. Den dybe transformerende effekt, som Kalinga -krigen havde på Ashoka, er blevet beskrevet i Svar: Mulighed B 129. Hvem ifølge budhisterne menes at være den næste inkarnation af Gautam Buddha? Svar: Mulighed B 130. Vaishakha Purnima har en stor betydning, fordi det var på denne dag Svar: Mulighed D 131. Tilbedelsen af billeder (af Buddha) i Indien begyndte i perioden Svar: Mulighed C 132. Hvem var den første Gandhar i Sumtinath Tirthankar? Svar: Mulighed D 133. Efter Kalinga -krigen besluttede Ashoka aldrig at føre nogen krig, fordi? Svar: Mulighed C 134. Ashoka har været særligt påvirket af den buddhistiske munk Svar: Mulighed B 135. Hvilket af følgende er ikke en sekt af buddhismen? Svar: Mulighed C 136. Nævn den hersker, hvis regeringstid var vidne til både Vardhaman Mahavira og Buddha, der forkyndte deres respektive doktriner? Svar: Mulighed B 137. Jaina -helgenen krediteret med udbredelsen af jainismen i Karnataka (det sydlige Indien) var Svar: Mulighed A 138. I hvor mange år praktiserer Ajitnath Tirthankar hård stramning? Svar: Mulighed B 139. Hvad var den sidste karma, som Rishabhnath gav, før landbrug, blæk, sværd, håndværk og service, inden en æra startede? Svar: Mulighed A 140. Hvad er navnet på den forkyndende mudra af gestus, hvor Buddha er afbildet med sin første prædiken, I Gandhara -skulpturerne? Svar: Mulighed C 141. I hvilket af de følgende buddhistiske råd blev samlingen af hellige bøger afsluttet? Svar: Mulighed A 142. Hvem var protektor for det 3. buddhistiske råd? Svar: Mulighed B 143. Buddha er blevet beskrevet som ‘an hav af visdom og medfølelse ’ In Svar: Mulighed B 144. I hvilket skrift blev Ashokan -inskriptionen skrevet i North West Frontier Province? Svar: Mulighed D 145. Ifølge Jain Shastra, Manno Sahssisso Bhimo, __________ Svar: Mulighed D 146. Det berømte Jain -center i Sydindien ligger på Svar: Mulighed D 147. De to kolossale billeder af Buddha i Bamiyan er et eksempel på __________ -kunsten? Svar: Mulighed C 148. Med hvilket af følgende er den klassiske “Jivaka Chintamani ” i tamil forbundet? Svar: Mulighed A 149. Buddhismen i Nepal blev indført under regeringstiden for Svar: Mulighed B 150. Hvilken af følgende assamesiske litteratur er buddhistiske sange komponeret i det 8. til 12. århundrede? Svar: Mulighed A 151. Hvilken af følgende sætninger er korrekte relateret til Manusmriti, I. Smritis omhandlede udførelsen af pligter, skikke og love foreskrevet i henhold til Dharma., II. Består hovedsageligt af dialoger mellem Buddha og hans tilhængere Svar: Mulighed A 152. Hvilket af følgende er buddhismens overbevisning ?, Svar: Mulighed C 153. Hvad var antallet af Gandhars i Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed C 154. Hvad hed første Gandhar fra Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed A 155. Hvad hed moren til Abhinandannath Tirthankar? Svar: Mulighed C 156. Mahayana -buddhismens store eksponent var Svar: Mulighed C 157. Hvilken af følgende tamilske litteratur blev skrevet af Ilango Adigal, bror til Senguvattan, en Chera -konge, og som var en Jain -munk, er et højt anset epos? Svar: Mulighed C 158. I hvilken indisk religion er der 24 tirthankaraer? Svar: Mulighed A 159. Gandhara kunstskole opstod i Svar: Mulighed B 160. Hvem havde konverteret Kanishka til buddhisme? Svar: Mulighed C 161. I jainismen er livets mål at opnå Nirvana eller Moksha, som man skal Svar: Mulighed A 162. Gautam Buddhas fødested (fødsel) er markeret med Svar: Mulighed B 163. Hvad blev navnet tildelt Rishabhnath Tirthankar på grund af mærket på hans højre ben? Svar: Mulighed C 164. Hvad hed Rishabhnaths mor? Svar: Mulighed C 165. Den berømte buddhistiske lærde Ashvaghosha var en samtid af hvilken en af følgende? Svar: Mulighed D 166. Hvilket af følgende er Parinirvana sted for Mahavira? Svar: Mulighed A 167. Hvem var skytsekongen for Pataliputra Buddhist Council? Svar: Mulighed C 168. Påstand (A): Nalanda var centrum for buddhistisk læring i perioden efter Gupta. , Begrundelse (R): Det blev protesteret af Pala -herskerne Svar: Mulighed B 169. Hvem siges at være ansvarlig for spredningen af jainismen i Karnataka? Svar: Mulighed B 170. Hvem var den sidste hersker i Indien, der adopterede jainisme i sine sidste dage? Svar: Mulighed C 171. Lærer for Alexander, den Store var Svar: Mulighed D 172. Pitaka, der indeholder udtalelser, der er tilskrevet Buddha, og som fastsætter adskillige regler for udførelsen af ordren er Svar: Mulighed A 173. Den buddhistiske munk, der spredte buddhismen i Tibet var Svar: Mulighed D 174. Hvilket af følgende er ikke Jainismens “Tri Ratna ”? Svar: Mulighed C 175. De originale buddhistiske religiøse tekster var blevet skrevet i Svar: Mulighed C 176. De ældste Jain -skrifter betragtes som værende Svar: Mulighed C 177. Af jainismens fem løfter (Panch Anuvratas) eksisterede fire før Mahavira. Den, som han tilføjede, var Svar: Mulighed D 178. Hvilket navn fik Rishabhnath Tirthankar på grund af hans far Nabhiraya? Svar: Mulighed D 179. Hvem af følgende ledede det buddhistiske råd, der blev afholdt under Kanishkas regeringstid i Kashmir? Svar: Mulighed B 180. Ashoka ’s største påstand om storhed lå i Svar: Mulighed B 181. Tripitakas ’ er hellige bøger af Svar: Mulighed D 182. I sine inskriptioner kaldte Ashoka sig selv Svar: Mulighed A 183. Hvad var meningen med symbolet Horse of Sambhavnath Tirthankar? Svar: Mulighed B 184. Hvilket sprog blev mest brugt til at udbrede buddhismen? Svar: Mulighed B 185. Santhara er et religiøst ritual af__________ fællesskab Svar: Mulighed C 186. Hvilken af følgende er buddhisternes hellige bog? Svar: Mulighed C 187. Tirthankar Ajitnath var løsrevet fra hvis virkninger? Svar: Mulighed B 188. Hvilket af følgende var årsagen til buddhismens tilbagegang? Svar: Mulighed B 189. I hvis regeringstid blev buddhismen statsreligion? Svar: Mulighed D 190. Ordet Jina, hvorfra Jain (ismen) er stammet, står for Svar: Mulighed D 191. Hvilket af følgende er ikke en hellig bog om jainisme? Svar: Mulighed C 192. Hvilken af de følgende linealer var ikke moderne for ‘Buddha ’? Svar: Mulighed D 193. Den sidste i rækken af Jaina Tirthankaras var Svar: Mulighed C 194. Kinesiske rejsende besøgte Indien primært fordi- Svar: Mulighed A 195. I hvor mange år bad Sumtinath Tirthankar? Svar: Mulighed B 196. I. Ikshvaku -herskerne i det sydlige Indien var antagonistiske over for buddhismen., II. Pala -herskerne i det østlige Indien var lånere af buddhismen., Hvilken af disse erklæringer er korrekte? Svar: Mulighed B 197. Buddhismen blev først udbredt uden for Indien I Svar: Mulighed D 198. De tidlige buddhistiske skrifter blev sammensat i Svar: Mulighed B 199. I hvilken Nakshatra (stjernebillede) Sumtinath Tirthankar blev født? Svar: Mulighed D 200. Det første buddhistiske råd blev afholdt kl Svar: Mulighed B 201. Hvem foreslog ‘Eight-Fold Path ’ for at afslutte menneskehedens elendighed? Svar: Mulighed B 202. Oliemaling blev først brugt til buddhistiske malerier af indiske og kinesiske malere i det vestlige __________ engang mellem det femte og tiende århundrede Svar: Mulighed B 203. Grundlæggeren af jainismen var Svar: Mulighed C 204. Hvem var Ajitnath Tirthankara i sit tidligere liv? Svar: Mulighed B 205. Hvem var mester i Gautama Buddha? Svar: Mulighed A 206. Ashoka ’s erobring af Kalinga er blevet beskrevet i den mindre rockedikt nummereret Svar: Mulighed D 207. Efter modtagelse af Diksha, med hvilken mad startede Abhinandannath Tirthankar første Parna? Svar: Mulighed B 208. Målet med Ashoka ’s Dhamma var Svar: Mulighed D 209. Buddha Svar: Mulighed C 210. Hvilken buddhistisk litteratur består af dialoger mellem Buddha og hans tilhængere? Svar: Mulighed B 211. Navnet Buddha betyder Svar: Mulighed A 212. Hvilket af følgende kan være forbundet med buddhismen? ,JEG. Afvisning af vedas myndighed, II. Nægtelse af Gud, III. Tro på kategorierne jiva og ajiva, IV. Begrebet nirvana, V. Teori om prakriti og purusha Svar: Mulighed C 213. Hvilket af følgende steder blev Buddha aldrig afbildet i menneskelig form, men blev kun repræsenteret som et symbol på enten to fodspor eller hjul? Svar: Mulighed A 214. Hvem blandt de følgende herskere organiserede det andet buddhistiske råd? Svar: Mulighed B 215. Svetambara Jains var Svar: Mulighed A 216. Ashoka kaldte det tredje buddhistiske råd kl Svar: Mulighed A 217. I hvilken hindi -måned modtog Sumtinath Tirthankar diksha? Svar: Mulighed A 218. I jainisme kaldes ‘Perfect Knowledge ’ som Svar: Mulighed C 219. Hvilket af følgende er ceremonien for indledning af uddannelse i buddhismen? Svar: Mulighed C 220. Det sprog, der bidrog til udbredelsen af buddhismen var Svar: Mulighed B 221. Jains første Tirthankara var Svar: Mulighed D 222. Sproget, som Buddha forkyndte på? Svar: Mulighed C 223. Gautam Buddha som prins var kendt som Svar: Mulighed B 224. Ashoka var meget påvirket af buddhistisk munk kaldet Svar: Mulighed A 225. Hvilken hersker grundlagde det berømte Vikramshila -universitet for buddhisterne? Svar: Mulighed D 226. Hvilken af følgende er den vigtigste kilde til Ashokas historie? Svar: Mulighed C 227. Gautama Buddha blev opdraget af Svar: Mulighed A 228. Hvilken af følgende hersker var en samtid af Buddha? Svar: Mulighed B 229. Hvem blandt følgende herskere var først til at omfavne buddhismen? Svar: Mulighed A 230. Påstand (A): I begyndelsen var det kun Kshatriya -samfund med høj kaste, der vedtog jainisme. , Begrundelse (R): Vardhaman Mahavira tilhørte et velkendt Kshatriya-samfund Svar: Mulighed B 231. Hvad er ‘Milind panho ’? Svar: Mulighed D 232. Hvad er betydningen af Masi? Svar: Mulighed A 233. “Lyst er årsagen til al lidelse ”. Hvilken religion fremmede dette? Svar: Mulighed A 234. Hvem var kong Vipulvahan? Svar: Mulighed A 235. Hvem var Mahavira? Svar: Mulighed B 236. Hvilket af følgende er/er jainismens mantra? Svar: Mulighed A |